Enquête : L'orthokératologie arrive en France



Bien que ses débuts datent des années 1960, l'orthokératologie est considérée en France comme une discipline nouvelle, voire encore expérimentale. Pour beaucoup elle suscite d'ailleurs l'incrédulité : comment des lentilles portées la nuit peuvent-elles avoir une action correctrice dans la journée lorsqu'elles sont retirées?
A y regarder d'un peu plus près l'orthokératologie n'est pas nouvelle et a considérablement progressée ces dernières années, en particulier grâce aux progrès de la topographie cornéenne. D'ailleurs, on parle aujourd'hui de lentilles de 3ème génération. Il s'agit donc d'une discipline adulte, sinon mature, et plusieurs laboratoires fabricants de lentilles ont décidé d'aborder le marché français.
Enquête et interviews pour découvrir ce qui pourrait bien être un tournant dans la contactologie moderne.

Un peu d'histoire



C'est à la fin des années 1950 que Robert Morrison a montré que la myopie pouvait être stabilisée par des lentilles en PMMA adaptées plus plates. Dans les années 1960 d'autres auteurs, avec en particulier George Jessen, ont essayé de modifier la courbure cornéenne avec des lentilles rigides. Mais les difficultés étaient nombreuses. Il y avait les limites des kératomètres de l'époque qui ne pouvaient pas donner de topographie cornéenne, il y avait les craintes concernant les modifications éventuelles de la zone centrale de la cornée et le matériau des lentilles n'autorisait pas le port prolongé indispensable pour un effet durable. D'autre part dans certains cas apparaissait un astigmatisme gênant lié au décentrement vers le haut de lentilles adaptées trop plat.
Après la première génération de lentilles en PMMA que l'on changeait régulièrement avec à chaque fois un aplatissement du ro, est arrivée la deuxième génération de lentilles, avec géométrie inverse. Pour ces lentilles la partie centrale est plus plate que les dégagements. C'est par exemple la lentille à 3 zones Contex OK-3. La lentille devait être bien centrée pour être efficace, ce qui était parfois difficile à obtenir. Une deuxième paire de lentilles, plus plates, était nécessaire après quelques semaines et l'effet obtenu était une réduction de la myopie de 2 à 3 dioptries après environ 6 mois.
La génération actuelle, ou 3ème génération, est celle des géométries inverses à 4 zones. Elle a permit des progrès considérables, que ce soit au niveau de la facilité d'adaptation ou de l'effet réfractif, et surtout elle a permit une réduction considérable du temps d'obtention des résultats qui est passé de quelques mois à quelques semaines voire quelques jours.
L'orthokératologie a largement bénéficié des progrès de la topographie cornéenne et elle a connu un véritable boom lorsque en 2002 la FDA américaine a donné son aval à l'orthokératologie avec port nocturne (Corneal Refractive Therapy ou CRT). C'est en effet la technique la plus séduisante avec une vue sans contrainte toute la journée.

Comment ça marche?



Le mécanisme réel qui entraîne la modification du dioptre cornéen lors du port de lentilles d'orthokératologie a longtemps fait l'objet de controverses. S'agit-il d'un écrasement de l'apex avec réduction d'épaisseur au centre, d'une modification du stroma, d'un phénomène métabolique avec modification de la répartition hydrique sur les zones d'appui?
En fait des travaux récents réalisés par Hélène Swarbrick à Sydney ont montré après port nocturne de lentilles d'orthokératologie :
- que la courbure de l'endothélium n'était pas modifiée,
- que les cellules épithéliales cornéennes migraient en périphérie, ce qui entraînait un amincissement central.
Tout se passe donc comme si les cellules épithéliales venaient combler l'espace laissé libre sous la lentille en moyenne périphérie.
Cette modification de la répartition épithéliale explique également la réversibilité de la technique : lorsque la lentille n'est plus portée les cellules épithéliales retrouvent leur répartition régulière, effaçant l'amincissement central.

Dans la jungle des définitions

Pas simple de s'y retrouver dans la complexité de la terminologie anglo-saxonne et son goût immodéré pour les acronymes. En dehors d'orthokératologie (Ortho-K), on peut également trouver Accelerated Orthokeratology (AOK), Gentle Vision Shaping System (GVSS), Corneal Refractive Therapy (CRT), Eccentricity Zero Molding (EZM) et bien d'autres encore, la plupart soigneusement déposés en tant que marque pour des raisons de protection industrielle.
Dans son principe pourtant l'orthokératologie peut être définie simplement : il s'agit de la modification programmée de la courbure cornéenne à l'aide de lentilles de contact. Le lentille peut être portée de jour ou de nuit et le résultat visuel est obtenu entre quelques heures et quelques mois. La lentille est ensuit portée de moins en moins longtemps jusqu'au temps de port minimum pour conserver l'effet souhaité.
Les avantages de la technique sont nombreux : après un port nocturne par exemple la vision est bonne et stable dans la journée, y compris pour la pratique du sport, natation en particulier, ou pour le travail en atmosphère empoussiérée.
Et à l'inverse de la chirurgie réfractive, l'orthokératologie est totalement réversible, à tout moment.

Quelles indications?



Aujourd'hui l'orthokératologie s'adresse au myope jusqu'à environ –6,00 d et à l'astigmate jusqu'à –1,75 d. Des études sont en cours pour évaluer l'efficacité de la technique chez l'hypermétrope.
En fait une caractéristique géométrique de la cornée est à prendre en compte : c'est l'excentricité (valeur E). Plus elle est importante, plus l'orthokératologie est efficace. On voit ici qu'il est impératif de réaliser une topographie cornéenne avant toute adaptation Ortho-K.
Quant aux contre-indications, ce sont les mêmes que celles des lentilles de contact.

Combien ça coûte?

Les données économiques ne sont disponibles que pour les Etats-Unis, pays pionnier en la matière. En moyenne le coût de l'adaptation pour le patient est de 1000 à 1500 $ pour les 2 yeux, auquel s'ajoute le prix des lentilles à remplacer les années suivantes. C'est un coût inférieur là-bas à celui de la chirurgie réfractive qui s'établit en moyenne à 1300 $ par œil (données 2003).

Quelles lentilles?



C'est aux Etats-Unis que l'on trouve le plus de laboratoires fabricants de ce type de lentilles. La plupart des laboratoires suivants, donnés par ordre alphabétique, ont d'autre part un site internet où il est possible d'obtenir une foule de renseignements utiles sur les lentilles et leur technique d'adaptation :
- Contex (www.oklens.com) est un laboratoire pionnier puisqu'il fut le premier à obtenir l'agrément FDA pour une lentille d'orthokératologie. Le système OK E-System comprend des lentilles pour obtenir l'effet et des lentilles pour maintenir l'effet. Le système n'a pas l'agrément pour le port nocturne.
- Danker Labs (www.dankerlabs.com) est un laboratoire fabriquant des lentilles d'orthokératologie sur mesure.
- DreimLens (www.dreamlens.com) produit la lentille DreamLens à géométrie inverse à 4 zones. Elle permet la correction des myopies jusqu'à –4,00 dioptries avec un temps d'obtention des résultats très rapide : en général une semaine avec port nocturne suffit pour obtenir le résultat escompté. Des études sont en cours pour obtenir l'agrément FDA.
- Euclid Systems Corporation (www.euclidsys.com) est un autre fabricant de lentilles sur mesure qui a reçu en juin dernier l'agrément FDA pour une lentille Ortho-K.
- Paragon Vision Sciences (www.paragonvision.com), le célèbre fabricant de matériaux pour lentilles de contact, a été le premier à recevoir l'agrément FDA pour une lentille d'orthokératologie avec port nocturne en 2002. La technique, baptisée "Corneal Refractive Therapy" par Paragon, s'adresse aux myopies jusqu'à –6,00 d et demande une dizaine de nuit de port pour obtenir le plein effet.
- Precision Technology Services (www.beretainer.com) est le fabricant de la lentille Be Retainer qui a obtenu l'agrément pour le port nocturne au Canada.
- Vipok (www.vipok.com) propose le système XTREME qui serait efficace jusqu'à –10,00 d. La boîte de lentilles d'essai comporte pas moins de 168 lentilles.

Et la France?



Trois laboratoires ont été contacté pour évoquer le sujet de l'orthokératologie sur le marché français. Il s'agit de Techno-Lens qui fut le premier il y a deux ans à proposer la lentille Ortho-K, de Precilens et de Menicon. Nous leur avons posé 3 questions sur la technique et son avenir en France. Réponses.

- Que pensez-vous du terme orthokératologie?

"Parler auprès du grand public de nouvelle Technique de Remodelage Cornéen basé sur le port de lentille uniquement la nuit me semble plus explicite." Anne Falcotet – Menicon


Anne Falcotet (Directeur Marketing Europe, Menicon) : Le terme d' Orthokératologie me semble peu adapté au présent, rappelant les anciennes techniques faisant appel à des géométries et matériaux aujourd'hui dépassés.
Parler auprès du grand public de nouvelle Technique de Remodelage Cornéen basé sur le port de lentille uniquement la nuit me semble plus explicite.
Daniel Girod (Responsable Succursale Française, Techno-Lens) : Cette appellation "Orthokératologie" est déjà source de discutions, certains préférant le terme "reshaping cornéen" ou remodelage cornéen, d’autres voulant inclure le mot thérapeutique. Je pense que cette technique aura plusieurs appellations, mais que le terme orthokératologie restera.
Michel Pavillon (Directeur Général, Precilens) : Le terme ortho-kératologie a l’avantage d’être connu de nombreux professionnels et donc de ce fait d'être compréhensible. En ce qui concerne les consommateurs, le terme remodelage cornéen serait peut être mieux adapté.

- Comment les adaptateurs français peuvent-ils se former à l'orthokératologie? Est-ce réservé à certains adaptateurs?

"les adaptateurs doivent posséder impérativement un vidéotopographe cornéen pour les premières mesures et surtout pour suivre, contrôler et modifier si besoin l’adaptation." Daniel Girod – Techno-Lens


Anne Falcotet : Une formation préalable est bien sûr une étape préalable et indispensable pour connaître les principes d'adaptation propres à cette technique, en suivant les méthodes et outils spécifiques à chaque fabricant.
Daniel Girod : L’orthokératologie demande un savoir-faire particulier ; c’est pourquoi nous organisons des séminaires de formation. De plus les adaptateurs doivent posséder impérativement un vidéotopographe cornéen pour les premières mesures et surtout pour suivre, contrôler et modifier si besoin l’adaptation. L’orthokératologie requiert une rigueur dans l’adaptation et demande plus d’essai que les adaptations classiques.
Michel Pavillon : Les adaptateur français se formeront à l’ortho-K par l’intermédiaire des fabricants qui produiront et commercialiseront ce type de lentilles. La méthode d’adaptation est souvent liée à la géométrie de la lentille et au principe de détermination de la géométrie, topographie cornéenne et/ou lentilles d’essai. L’ortho-K ne peut être ouvert à tout le monde pour les raisons suivantes : il faut des connaissances théoriques minimum, il faut une formation spécifique à la géométrie utilisé, il faut une bonne connaissance de l’adaptation des lentilles rigides, il faut un topographe cornéen, il faut une conviction personnelle sur l’efficacité de la méthode, il faut une pratique rigoureuse et il faut savoir communiquer avec le porteur potentiel.

- Comment voyez-vous le marché français de l'orthokératologie et comment allez-vous l'aborder?

"Les nouveaux matériaux et les nouvelles géométries ont amené cette méthode à un tel niveau d’efficacité, de sécurité qu’elle ne peut que se développer en particulier avec le port nocturne". Michel Pavillon – Precilens


Anne Falcotet : Menicon a signé un accord avec Paragon aux USA pour développer la lentille Paragon CRT en matériau Z, ultraperméable à l'oxygène pour le port nocturne. Au niveau européen nous débutons une étude clinique multicentrique en France et en Allemagne, nous permettant de compléter les connaissances ophtalmologiques concernant cette nouvelle technique de remodelage cornéen avec en particulier des études de microscopie confocale et spéculaire. Nous abordons donc ce marché avec la philosophie Menicon de sécurité à long terme, afin d'en connaître les avantages et les limites en particulier d'indications.
Daniel Girod : Concernant le marché français débutant, il devrait ressembler à celui de nos voisins allemands et suisses avec toutefois une différence car ces deux pays reconnaissent le métier d’optométriste. Toutefois la demande viendra des patients et/ou consommateurs désireux de corriger leur myopie par ce remodelage cornéen réversible.
Michel Pavillon : Face aux prévisions de développement de la myopie dans les années à venir, le marché français de l’ortho-K doit voir se développer comme dans les autres pays (100.000 cas) cette nouvelle méthode de compensation de la myopie, solution alternative aux lunettes, aux lentilles, à la chirurgie (l’hypermétropie et la presbytie sont déjà en expérimentation). Les nouveaux matériaux et les nouvelles géométries ont amené cette méthode à un tel niveau d’efficacité, de sécurité qu’elle ne peut que se développer en particulier avec le port nocturne.
Les études faites depuis plusieurs décennies ont permis de comprendre les mécanismes physiologiques qui sous-tendaient cette méthode. Elles ont également permis de montrer son innocuité ainsi que sa totale réversibilité, un des points les plus forts.